Мною,____________________________________________________________________________
  (должность, фамилия, имя, отчество)

  в присутствии___(ДОЛЖНО БЫТЬ УКАЗАНО ТРИ СВИДЕТЕЛЯ)_______________________
  (наименование должности (профессии), фамилия, имя, отчество)

  и_________________________________________________________________________________
  (наименование должности (профессии), фамилия, имя, отчество)

  Составлен настоящий акт о нижеследующем:

  Работник__________________________________________________________________________
  (должность (профессия), подразделение, фамилия, имя, отчество)
  _________________________________________________________________________________

  отсутствовал на работе в течение
  _________________________________________________________________________________
  (указать период времени)
  с__________________________________ по ___________________________________________

  без уважительных причин.

  Свое отсутствие____________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество)
  объяснил
  _________________________________________________________________________________

  (объяснение в произвольной форме) 
  _________________________________________________________________________________

  Содержание данного акта подтверждаем
  личными подписями:

  1. _________________________ __________________ ________________________
  (должность, профессия)                     (подпись)          (расшифровка подписи)

  2. _________________________ __________________ ________________________
  (должность, профессия)                 (подпись)               (расшифровка подписи)

  3. _________________________ __________________ ________________________
  (должность, профессия)                (подпись)                 (расшифровка подписи)

  Настоящий акт составил:
  _________________________ __________________ __________________________
  (должность, профессия)               (подпись)                  (расшифровка подписи)